6 .MPFL 股骨止点的定位

如“MPFL 重建手术技术（一）”中所述，MPFL 股骨侧的位点对于移植物的等长性意义最大。因此，确定 MPFL 股骨止点位置是 MPFL 重建手术中最关键的步骤。可以根据解剖标志进行定位，也可以使用术中透视法进行定位。积水潭医院推荐使用术中透视法确定 MPFL 重建的股骨隧道位置。 

解剖标志定位法:在膝关节内侧仔细触摸股骨内上髁和内收肌结节，在其前缘做纵切口。如果这两个解剖标志触摸不清楚，可以屈膝至 90°，使腘绳肌腱后移，离开股骨内上髁，以便于触诊。对肥胖患者，可以先在局部做一个小切口，用手指通过切口进行触摸。如果需要，可以延长切口或改变切口方向。必要时可以显露内收肌腱，根据内收肌腱的股骨止点定位内收肌结节的位置，进一步确定股骨内上髁和 MPFL 的股骨止点。 

术中透视定位法(Schöttle 法)：术中使用 C 形臂透视，获得膝关节纯侧位像。

右膝 MPFL 重建股骨位点的透视定位法 术中屈膝 45°位透视膝关节纯侧位像

MPFL 重建股骨位点的术中透视定位法

膝关节纯侧位，股骨干骨皮质后缘的延长线作为基准线(A)，Blumensaat 线的后角为 B 线，股骨后髁轮廓线的拐点为 C 线。3 条线所包围的区域(圆圈区域)即为 MPFL 的股骨位点。

具体定位方法：1、股骨皮质后缘的延长线作为基准线(图中 A 线)；2、分别 通过 Blumensaat 线的后角(图中 B 线)和股骨后髁轮廓线的拐点(图中 C 线)做两条垂线；3 、MPFL 的股骨位点位于这 3 条线所包围的区域(图中圆圈包围的区域)。 

在透视引导下，通过此点经皮穿过一根带眼导针，从股骨外髁前方穿出。

7. MPFL 移植物的等长性评估

于 MPFL 的股骨和髌骨位点各置入一枚临时导针， 将 Ethibond 5 号线绕过上述两枚导针作为模拟的 MPFL。 

全范围屈伸活动膝关节，检查“模拟韧带”长度的变化。一般情况下，如果股骨止点定位准确，从膝关节伸直到屈膝 120° 范围内，“模拟韧带”的长度基本不变，只有在极度屈膝位，其长度才略有延长。如果在屈伸膝关节过程中，“模拟韧带”的长度变化超过 5mm，需要调整股骨侧导针的位置：屈曲时“模拟韧带”变长，应将股骨侧导针位置向远端调整；伸直时变长，则需向近侧调整。 

MPFL 股骨位点的准确性是决定 MPFL 等长性的关键。Ellera 和 Gomes 等认为，重建的 MPFL 长度变化应< 5mm。术中等长性的评估有助预先判断移植物在膝关节屈伸活 动各个角度的张力状态。理想的“等长性”可以保证移植物最大程度模拟 MPFL 的功能(引 导髌骨平稳进入股骨滑车沟)，同时避免与股骨髁发生撞击或摩擦，也不会限制膝关节 的极度屈曲。 

MPFL 重建股骨位点不良病例 A
股骨位点偏近端，红色箭头所示，术后膝关节屈曲受限(徐青镭主任惠顾病例)

MPFL 重建股骨位点不良病例 B
股骨位点偏前方，红色箭头所示 

8. 移植物的置放

在髌骨内侧进行潜行分离。将移植物置于内侧结构第 1 与第 2 层 或第 2 与 3 层之间，即位于原有 MPFL 的浅层或深层。建议把移植物置于第 2 与第 3 层 之间，这样可以避免对股内侧肌的髌骨止点处纤维的不必要剥离，同时将残留的 MPFL与移植物编织缝合在一起。

尽量保留第 3 层的关节囊层完整。注意不要将移植物置于关节内，以避免移植物磨损，并使之在关节外环境中愈合。

9. 移植物的固定

股骨位点确定后，沿导针使用空心钻头制作盲端骨隧道，用来固定移植物的另一端。通常情况下，半腱肌腱移植物的隧道直径不超过 7mm，深度至少应 达到 30mm；如果使用其他移植物，需要根据移植物的直径调整隧道直径。若患者骨质疏松，可以用小直径的钻头钻孔，然后使用隧道扩张器扩大到所需直径。 

根据髌骨侧固定方法的不同，将移植物的对折端或游离端通过带眼导针牵引进入股骨隧道，使用可吸收挤压钉固定。 

右膝 MPFL 重建术中移植物的置入

移植物通过髌骨内侧的小切口(红色箭头)进行固定，然后通过膝关节内侧的软组织潜行通道到达膝关节内侧小切口(黑色箭头)， 并通过牵引线拉入股骨隧道

MPFL 的固定角度:目前学术界对于移植物的固定角度尚缺乏统一的共识。 

Nomura 和 Ellera 等认为，固定 MPFL 时要保持膝关节屈曲 60° ~ 90°，将髌骨置于股骨滑车沟的中央，移植物维持约 5N (0.5kg) 的初始张力。移植物从髌骨隧道穿出后，临时缝合一针固定。然后屈膝 30° 或伸直位，再次检查髌骨的活动度，此时应当能感觉 到很牢固的终末点；然后屈伸膝关节，膝关节屈伸活动范围应当不受影响;屈膝 30°位 外推髌骨，外移应在 7 ~ 9mm 的范围。 

积水潭医院推荐的固定角度为 45° ~ 90°。

右膝 MPFL 重建移植物的固定

在屈膝 45°位，使用挤压螺钉固定 MPFL 的股骨侧

在 MPFL 引入隧道后，适度拉紧移植物，然后全范围屈伸活动膝关节，检查移植物长度变化。一般情况下，移植物在极度屈膝位会稍有延长。维持此移植物的长度，将膝关节置于完全伸直和屈膝 30°之间，再次检查髌骨外推试验，如果髌骨稳定，则在此位置固定移植物。 

固定后切除多余的肌腱，关闭髌内侧支持带和切口。再次使用关节镜通过膝关节外上入路检查在全范围屈伸膝的过程中髌骨轨迹是否已经恢复正常。尤其是在屈膝的起始阶段，要保证髌骨能够顺利进入股骨滑车且不存在任何撞击或阻挡。

关节镜检查髌股关节对应关系

重建 MPFL 后可以获得良好的髌骨稳定性，不会再有髌骨外推恐惧，即使是严重的病例或者翻修手术也是如此。术后不需要放置引流，也不需要石膏固定，但要使用膝关节支具保护。